Grupo de trabajo en Fibromialgia

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Grupo de trabajo en Fibromialgia

Antecedentes y Estado Actual del Tema


En el cuidado de la salud, los problemas crónicos son hoy en día uno de los principales retos teóricos y prácticos planteados en las sociedades desarrolladas. De todos ellos, el dolor crónico, bien como síntoma asociado a una enfermedad, o bien como problema en sí mismo, representa uno de los más importantes dadas sus repercusiones socio-económicas, en términos de bajas laborales y gastos médicos. La Fibromialgia ha sido definida como un síndrome de origen reumático cuyo síntoma fundamental es el dolor musculoesquelético generalizado, junto con problemas de sueño y fatiga. Representa un cuadro clínico de dolor crónico en varias regiones articulares no explicable por la exploración articular y en ausencia de otra enfermedad sistémica. La fibromialgia, en el marco de las enfermedades reumáticas, aparece como una situación clínica compleja porque el enfermo no muestra evidencia alguna de patología orgánica. El criterio diagnóstico de Fibromialgia actualmente aceptado fue propuesto en 1990 por el American College of Rheumatology, e incluye como puntos fundamentales el dolor generalizado de más de 3 meses de duración y el dolor en 11 de los 18 "tender points" sensibles a la palpación (Wolfe, Smythe, Yunus, Bennett, Bombardier, Goldenberg, Tugwell, Campbell, Abeles, Clark, Gam, Farber, Fiechtner, Franklin, Gatter, Hamay, Lessard, Lichtbroun, Masi, McCain, Reynolds, Romano, Russell, y Sheon, 1990). Hasta ese momento eran escasos los estudios epidemiológicos sobre el síndrome debido, principalmente, a la no universalización de los criterios diagnósticos. Sin embargo, a partir de 1990, con la publicación de los mismos, se empieza a disponer de algunos datos. En España, se calcula que el 13% de los pacientes que acuden a las consultas de medicina general lo padecen, disminuyendo a un 10,4% en las consultas especializadas de los Servicios de Reumatología (Calabozo, Llamazares, Muñoz y Alonso-Ruiz; 1990). En un estudio de revisión, Lorenzen encontró que el índice de prevalencia del síndrome fibromiálgico se situaba entre el 0,7 y el 3,2 % de la población general (Lorenzen, 1994). En otro estudio de prevalencia del síndrome en Estados Unidos, se encontró que este índice se situaba en el 2% para ambos sexos, ascendiendo hasta un 3,4% en el caso de considerar únicamente a las mujeres (Wolfe, Ross, Anderson, Russell y Herbert, 1995).

Por otra parte, en un estudio que recoge diferentes trabajos sobre la prevalencia y el impacto social de la fibromialgia en distintos países (White, Harth, Teasell, 1995), se muestra que en Estados Unidos, el 15% de los pacientes diagnosticados de fibromialgia reciben algún tipo de compensación económica por discapacidad (Cathey, Wolfe, Roberts y cols., 1990), que en un estudio suizo el 24% percibía una pensión por su problema (Bengtsson, Henriksson, Jorfeldt y cols., 1986), y que en otro estudio canadiense la fibromialgia era responsable del 9% de los pagos que las compañías aseguradoras habían realizado en concepto de discapacidad (McCain, Cameron y Kenney, 1989). Asímismo, el estudio de White y cols (1995) recoge que el 50% de las personas con fibromialgia del Reino Unido habían tenido que dejar de trabajar en algún momento. Por último, Wolfe y cols., en un trabajo sobre la ultilización de servicios y coste económico de los pacientes con fibromialgia, muestran el uso y coste significativamente mayor de estos enfermos comparados con otros enfermos reumáticos (Wolfe, Anderson, Harkness, Bennett, Caro, Goldenberg, Russell y Yunus, 1997). Por tanto, aunque no disponemos de datos similares en población española, lo expuesto permite afirmar la importancia del coste social de este problema, en tanto que es causa de bajas laborales y de demandas de pensiones por discapacidad. Asímismo, a pesar de que el dolor crónico no es un acontecimiento amenazante para la vida, supone un sufrimiento importante en la persona que lo padece.

Hasta el momento, se han investigado diferentes causas del síndrome sin llegar a resultados concluyentes. Este hecho, del mismo modo que ha ocurrido con otros síndromes de dolor crónico benigno, ha provocado un interés por el estudio de factores psicosociales como posibles agentes causales. En general, los resultados muestran que no existe evidencia de alteración psicopatológica en las personas que padecen el problema, sugiriendo que la implicación de estos factores puede estar en las formas de adaptación al mismo (Pastor, López-Roig, Rodríguez-Marín y Juan, 1995).

Son muchos los trabajos que evalúan las variables psicosociales y su asociación con problemas de dolor crónico en general y con la fibromialgia en particular. Sin embargo, de forma repetida se ha señalado el sesgo de selección muestral (Goldenberg, 1989 ; Merskey 1989 ; Wolfe, 1990; Goldenberg, Mossey y Schmid, 1995). Las investigaciones se realizan mayoritariamente con población atendida en los servicios especializados y, por lo tanto, nos encontramos con enfermos que normalmente llevan varios años de consultas médicas sin éxito respecto a su diagnóstico y/o tratamiento, y que, tras la insistencia reiterada en su problema de dolor, acuden finalmente a la atención especializada. En este sentido, el estudio de Calabozo y cols., informa que de los 70 casos de fibromialgia estudiados que habían sido remitidos al especialista, ninguno había sido diagnosticado previamente (Calabozo y cols, 1990). Se sugiere que estos enfermos podrían tener mayores problemas psicológicos que los atendidos en centros de asistencia primaria o los que nunca han acudido a asistencia médica. Esta cuestión también ha sido señalada en la investigación sobre dolor crónico en general (Goldenberg y cols., 1995; Crombie y Davies, 1998).

Así pues, y descartada la explicación de psicopatología para el síndrome, la investigación actual se ha dirigido a la identificación de los factores psicosociales que se sabe son determinantes en la adaptación a problemas de salud crónicos. De todos ellos, las estrategias de afrontamiento y los recursos cognitivos (creencias de control) y sociales (apoyo social) parecen tener un importante papel en el estado de salud de los enfermos con patologías reumáticas y de dolor crónico (Bukelew, Huyser, Hewet, Parker, Johnson, Conway y Kay, 1996; Lackner, Carosella y Feuerstein, 1996; Goldenberg y cols, 1995 ; Nicassio, Schoenfeld-Smith, Radojevic y Schuman, 1995; Parker, Callahan, Smarr, McClure, Stucky-Ropp, Anderson y Walker, 1993; Stewat y Knight, 1991).

El concepto de afrontamiento hace referencia a todas las respuestas, cognitivas y comportamentales, que realiza una persona para cambiar o controlar las circunstancias estresantes de una situación, así como para reducir las emociones negativas que le acompañan (Lazarus y Folkman, 1984). Respecto al dolor crónico, existe acuerdo en que las estrategias de afrontamiento pueden ser factores importantes que determinen cómo un paciente se adapta a su dolor (Pastor, Rodríguez-Marín y López-Roig, 1995). A pesar de que no existen respuestas de afrontamiento en sí mismas eficaces o ineficaces, en general las estrategias consideradas activas, o que implican un sentido de control, se asocian a una mejor capacidad funcional, menor percepción de dolor y mejor estado emocional (Keefe, Caldwell, Williams y cols., 1990 ; Keefe, Caldwell, Martinez, Nunley, Beckman y Williams, 1991 ; Keefe y Williams, 1991 ; Martin, Bradley, Alexander, Alarcon, Triana-Alexander, Aaron y Alberts, 1996 ; Snow, Norris y Tan, 1996, Goldenberg y cols, 1995)

En relación a las creencias de control, el locus de control y las expectativas de autoeficacia son las más estudiadas. El locus de control, hace referencia a las creencias sobre la relación entre la conducta y sus resultados o consecuencias. En su adaptación al ámbito de la salud se propusieron tres dimensiones independientes (Wallston y cols., 1976, 1978). Así, las personas con un locus Interno creen que con su conducta pueden influir en el mantenimiento de la salud, así como modificar el curso y resultado de la enfermedad. Por el contrario, las personas con un locus Externo creen que su salud, o su enfermedad, están determinadas por agentes externos a ellas mismas : en un caso por las conductas de otras personas como profesionales de la salud o familiares (Otros Poderosos) y, en otro por la acción del azar, la suerte o el destino (Azar). En la literatura sobre dolor crónico se ha sugerido la importancia de este concepto para estudiar la adaptación a esta situación (Buckelew, Shutty, Hewett, Landon, Morrow y Frank, 1990 ; Skevington, 1990).

El segundo grupo de creencias, las expectativas de autoeficacia, se refieren a la capacidad que uno cree que tiene para llevar a cabo una determinada conducta (Bandura, 1977). En este caso, se parte del supuesto de que la intensidad de la expectativa de eficacia va a determinar el esfuerzo que hará una persona para llevar a cabo una conducta y cuán persistente será en sus intentos. De igual modo, la teoría del aprendizaje social sugiere que esas expectativas de eficacia van a influir en el ajuste individual a nuevas situaciones (Bandura, 1977). Siguiendo con este supuesto, una persona con una alta autoeficacia en relación al manejo del dolor, llevará a cabo conductas de afrontamiento adecuadas con la consiguiente mejora en su adaptación y bienestar. En el ámbito de la reumatología, y principalmente durante esta década, ha habido un incremento en el número de trabajos que muestran el papel relevante que las creencias de autoeficacia tienen en la adaptación a los problemas de dolor de los pacientes con patología reumática en general (Stewart y Knight; 1991 ; Parker y cols, 1993), y con fibromialgia en particular (Bukelew y cols, 1994-1996; Lomi Burchardt, Nordholm et al 1995).

En conclusión, si bien ha quedado justificado el papel determinante de las creencias de control y de las estrategias de afrontamiento sobre el estado de salud de las personas con problemas de dolor crónico, en general, y en la fibromialgia en particular, queda por determinar el mecanismo de su influencia. Es decir, si el efecto de las creencias de control sobre el estado de salud es un efecto directo o modulado por el uso de determinadas estrategias de afrontamiento. Asímismo, no hemos encontrado trabajos que comparen este tipo de variables, y sus relaciones, en enfermos atendidos en diferentes niveles asistenciales y/o desde los estadíos iniciales del padecimiento del problema. Sería interesante establecer si realmente existen diferencias en las creencias de control y el afrontamiento del dolor entre personas que están en el inicio de su enfermedad y aquellas que han llegado a los servicios especializados. Asimismo, si se pudiera identificar un perfil característico entre las personas diagnosticadas de fibromialgia en esos estadíos predictor del ajuste a la enfermedad, se podría dirigir la atención a la prevención de las consecuencias psicosociales que conlleva el padecimiento de un problema de dolor crónico. Por tanto, este proyecto pretende, por un lado, identificar las creencias de control y las estrategias de afrontamiento de la enfermedad, que utilizan las personas con Fibromialgia en diferentes niveles asistenciales; y, por otro, identificar perfiles psicológicos en términos de las variables arriba mencionadas, que puedan predecir la adaptación al problema de dolor.

REFERENCIAS

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